Formulir Pengajuan Keberatan

Lihat Prosedur Penanganan Keberatan Tata Cara Pengajuan Keberatan Unduh Formulir Pengajuan Keberatan

Sudah pernah mengajukan pengajuan keberatan? Klik di sini untuk melihat progres permintaan informasi.

A. IDENTITAS PEMOHON

Alamat Lengkap

Lampiran Tanda Pengenal Pemohon

B. ALASAN PERMOHONAN KEBERATAN

Permohonan Informasi Ditolak
Informasi Berkala Tidak Disediakan
Permohonan Informasi Tidak Ditanggapi
Permohonan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Diminta
Permohonan Informasi Tidak Dipenuhi
Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar
Informasi Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan

C. IDENTITAS KUASA
Diisi Jika Menggunakan Kuasa

Alamat Lengkap Kuasa

Kembali